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 緑内障(40才以上の20人に1人)

緑内障とは?
目の硬さ(眼圧)によって、見る神経(視神経)が傷み、物の見える範囲(視野)が狭くなってしまう病気です。多くは無症状のうちに進行するため、早期発見が大切です。

● なぜ視野が欠けるの? ●

なぜ視野が欠けるのでしょう?
図のように、目の硬さが硬くなると、目の奥の視神経乳頭が圧迫されて一部切れてしまいます。切れた視神経の部分の映像は脳へ伝わらず、視野が欠けてしまいます。欠けた視野は手術しても元に戻りません


上図は、緑内障の人の視神経乳頭(丸い部分)。下方に局所的な陥凹の拡大と、視神経乳頭繊維束欠損が認められる。

視野が欠けるならば自覚症状があるのでは?
いえ、慢性緑内障の初期から中期までは、視野が欠けるといっても何となくぼんやりする程度ですので、機械で精密に調べないと発見されません。視野が自覚的に欠ける症状が出る頃は、末期です。

● 自覚症状に乏しいので要注意 ●

緑内障の人はどのくらいいるのでしょうか?
日本では約400万人といわれています。日本緑内障学会が、岐阜県多治見市で、一般市民3021人を調べた調査では、40歳以上全体で20人に1人、60代では16人に1人、70才以上では 10人に1人が緑内障であることが示されています。

(下図:多治見スタディ 日本緑内障学会HPから引用)
緑内障にはどのような種類があるのでしょう?
9割以上は、初期症状がなく進行する慢性緑内障です。その内、最も多いのが正常眼圧緑内障といって、眼圧が正常であるにもかかわらず、視神経の血流が悪くて緑内障を起こしてしまう人です。急に目が痛くなり見えなくなる急性緑内障は、以外と少なく緑内障の数%に過ぎません。

● 実は多い正常眼圧緑内障 ●

急性緑内障発作は怖いと聞きましたが?
緑内障のうち、数%ですが、急に眼圧が高くなり、目が痛くなって見えなくなる発作です。50才以上の遠視の女性に多い傾向があります。手遅れになると失明してしまうこともあるため、発作が起きやすい目の体質の場合は、発作を防ぐためにレーザー処置を行うこともあります。発作が起きた場合は、緊急に点滴などで眼圧を下げた後、レーザー処置や、手術を行います。また、眼科検査で隅角が非常に狭かったり、癒着が起きている場合は症状はありませんが、同様に緑内障発作を予防するためレーザー治療が勧められることがあります。



慢性緑内障の治療は?
眼圧を下げることが第1です。点眼薬が開放隅角緑内障においては第1選択です。閉塞隅角緑内障ではレーザー虹彩切開術などの外科的治療が優先されることもあります。ま点眼で眼圧の下がりが悪かったり、緑内障による視野障害が進行してしまう場合は、手術、あるいはレーザー治療を行います。治療により眼圧は下げ、視野障害の進行を抑えることが目的ですので、残念ながら失われた視野や視力は戻りません。

緑内障専用レーザー治療装置について詳しくはこちら>>

● 薬物治療の流れ ●

正常眼圧緑内障でも眼圧は下げた方がよいか?
 眼圧を下げた人と下げなかった人を比べた報告では、眼圧を下げた人の方が進行が抑えられました。そのため、一般的には正常な眼圧でも緑内障になってしまう人は、少しでも眼圧を下げる治療を行い、視野障害の進行を抑えるべきと考えます。
 正常眼圧と健常眼圧は異なります。健常眼圧とはその人にとって、視野の進行が抑制できる眼圧です。
 緑内障点眼薬の種類は多数あります。
 現在の点眼薬の第1選択はプロスタグランディン関連薬で、目の中の水(房水)の流れ出る2つの経路のうち、副経路からの流れ出を促進し、1日1回の点眼ですみ、最も眼圧下降効果が高い点眼です。ラタノプロスト・タフルプロスト・トラボプロスト・ビマトプロストの4種類あります。ただしノンリスポンダー、すなわち効果の出ない方も少数いますため、もともとの眼圧が左右同じくらいで緊急性がなければ、まず片眼にだけ点眼して効果があるか確かめます(片眼トライアルといいます)。効果が乏しければ別の種類のプロスタグランディン関連薬(その際は幾分効果の強いとされるビマトプロストを使うことが多いです。ただし目の周りの色素沈着等コスメティックな副作用が他の点眼に比べ幾分多いため、初回には使用しないことが多いです)を使ってみます。プロスタグランディン関連薬の副作用は、充血の他、頻度は少ないですがまぶたの色素沈着・目のくぼみ・虹彩色素沈着・睫毛が長く太くなるなどコスメティックなものが主です。充血は点眼直後は目立つかもしれませんが、徐々に少なくなります。4種類の中で副作用の頻度には差があります。
 さらに眼圧を下げる必要があれば、別の作用機序の点眼を追加します。
 β遮断薬(チモロール・カルテオロール)はプロスタグランディン関連薬が日本で使えるようになる前までは第1選択の点眼で今でも最初に使うこともあります。1日1回と2回の点眼があります。β遮断薬は房水の産生を抑える(目の中の水の産生を抑える)点眼で、よく効きますが、喘息・高度の不整脈・徐脈の患者さんには使用できません。徐脈・血圧低下が生じることもあります。プロスタグランディン関連薬のコスメティックな副作用生じた患者さん、あるいは片眼のみの緑内障治療のためでそのような副作用が目立ってくると予測される場合、このβ遮断薬を含めた、プロスタグランディン関連薬以外の点眼を使用します。
 α2作動薬(ブリモニジン)は、眼圧下降効果はプロスタグランディン関連薬より劣るものの、眼圧下降効果以外に神経保護作用、視野障害進行抑制作用が報告されています。副作用としてアレルギー性結膜炎の他、まれですが眠気、めまいがあり、そのようなことがあれば運転に注意が必要です。若干の血圧・脈拍低下の副作用があるため、使用前に血圧を測定し、使用するか決めます。
 ROCK阻害薬(リパスジル)は水の流れ出の経路のうち主経路からの流れ出をよくする目薬です。全身的な副作用はありませんが、点眼後数時間の充血は幾分生じます。他、点眼開始数ヶ月以降にアレルギー性の眼瞼皮膚炎を生じることあります。
 炭酸脱水酵素阻害薬(ブリンゾラミド・ドルゾラミド)は毛様体での房水の産生を抑制する薬です。ブリンゾラミドは液が白く、つけたあと少しかすみますので運転に注意が必要です。ドルゾラミドは、pHが低いためしみますが、心配はありません。
 比較的新しい点眼にエイベリス(オミネデパグイソプロピル)点眼があり、血管拡張作用から点眼後2時間くらい充血するものの、目の周りのコスメティックな副作用がほとんどなく、しかも眼圧下降効果もよいため、とくに片眼の緑内障の患者さんには使用しやすいです。ただしたりノンリスポンダーの患者さんおられます。
 他、イオンチャネル開口薬(イソプロピルウノプロストン)、α1遮断薬(ブナゾシン)など、緑内障には多数の種類があります。
 数種類使用する目的は眼圧を相加効果により、できるだけ下げるためです。大規模臨床研究により、眼圧を1mmHg低下させることにより平均10%の視野障害抑制効果があることが分かっています。最近のプロスタグランディン関連薬であるラタノプロスト点眼による臨床試験では、
眼圧を1mmHg低下させることにより平均20%の視野障害抑制効果があるとの報告があります。
 点眼をつける際、例えば2種類さすときに3分しか間隔をあけないと、先にさした点眼が約50%洗い流されてしまいますので、必ず5分以上開けて、さしたらパチパチせずに(パチパチすると目薬の成分が鼻に抜けてかえって効きが悪くなり苦味を感じやすくなります)、すぐそっと目を閉じます。さらにまぶたの内側の気持ち下の部分(目元の涙嚢の部分です。眼球は押さないでください)を指で軽く圧迫するとさらに目に成分がとどまり効果が最大限得られます。

● 治療の基本は? ●

最後に
住民の中で緑内障の方がどのくらいいるか調べた多治見スタディでは、緑内障と診断された人の9割が無症状でした。中途視覚障害者の第1位が緑内障です。早期発見と治療が重要です。症状が無い場合、眼科で処方された目薬を継続するモチベーションを保つのは大変かもしれませんが、視野障害の進行を遅らせることができます。つけたりつけなかったりしていると知らず知らずのうちに緑内障が進行してしまいかねません。当院では、緑内障の診療にも力を注いでおります。

緑内障の図は、東邦大学名誉教授 戸張幾生先生著 幻冬社「治し方がよくわかる疲れ目・目の痛み」より引用

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